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1) O que é a estimulação cerebral profunda?
O tratamento consiste em uma estimulação elétrica contínua em pequenas, mas importantes, regiões do cérebro, por anos sem interrupção. Trata-se de uma microestimulação – a corrente elétrica utilizada é muito pequena – feita em pontos estratégicos do cérebro, que são, na sua maioria, profundos.
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2) Como é feita a estimulação cerebral profunda?
O procedimento consiste em um implante de eletrodos, fios especiais de material metálico muito fino, precisamente implantados em pontos específicos do tálamo, da região subtalâmica, do globo pálido entre outras. Os eletrodos são conectados a um neuroestimulador, chamado também de marca-passo. Ele é uma espécie de microchip, do tamanho de uma caixa de fósforos e tem sua própria bateria acoplada. Este, em geral, é implantado no peito, abaixo da clavícula, ou na região abdominal. Todo o sistema fica discretamente debaixo da pele. Nada fica exposto ou visível, apenas sentido no toque. Quando o sistema é ligado, a estimulação elétrica modifica o funcionamento dos neurônios à sua volta, aliviando os sintomas como tremores, movimentos involuntários e rigidez.
Entenda os passos da cirurgia:
- O paciente se interna na noite anterior – ou pela manhã, caso a cirurgia esteja programada para o período da tarde, sem o uso da medicação antiparkinsoniana. No hospital, parte do cabelo é retirada para reduzir o risco de infecção.
- Antes de ir para o centro cirúrgico, é realizada uma tomografia ou ressonância magnética.
- Já no centro cirúrgico, com sedação leve e anestesia local, pequenas incisões na região frontal são feitas para a implantação dos eletrodos.
- Em seguida, o paciente recebe anestesia geral superficial para passagem das extensões e colocação da bateria. Esta fase do procedimento dura cerca de 40 minutos.
- Na maior parte das vezes, não há necessidade de ficar na UTI. O paciente passa o dia seguinte no hospital para receber os antibióticos necessários.
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3) A cirurgia de estimulação cerebral profunda é feita em uma única etapa?
Até há pouco tempo, o procedimento era realizado em cada lado do cérebro separadamente, isto é, em duas cirurgias distintas ou em procedimentos sequenciais. Nós aperfeiçoamos o método e, hoje, fazemos os implantes nos dois lados do cérebro simultaneamente. Com isso, foi possível reduzir o tempo de cirurgia, o custo da intervenção e ainda aumentar a segurança do procedimento. Essa técnica foi apresentada e premiada nos principais congressos nos Estados Unidos e na Europa elevando o nome da neurocirurgia brasileira no exterior.
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4) Quais são os benefícios da estimulação cerebral profunda?
Com a estimulação, sintomas motores e alguns não motores da doença de Parkinson são reduzidos. O tremor, a rigidez, a lentidão dos movimentos e os movimentos involuntários melhoram bastante. A estimulação cerebral também potencializa o efeito das medicações. Por isso, os pacientes que fazem a cirurgia de estimulação cerebral profunda têm uma redução, em média, de 50% das medicações. Consequentemente, conseguem diminuir os efeitos colaterais que surgem após o uso prolongado da levodopa, a principal medicação no tratamento do Parkinson. Em menor grau, o equilíbrio, a marcha e a fala também são beneficiados. Isto permite que o paciente fique mais ativo, pratique atividade física e realize terapias de reabilitação, o que aumenta de modo importante seu bem-estar e sua qualidade de vida.
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5) Existe alguma restrição física após a estimulação cerebral profunda?
Não. Muito pacientes caminham, nadam, fazem musculação leve, praticam exercícios de boxe, andam de bicicleta seguindo as regras de segurança. Mais uma vez, o parkinsoniano ganha autonomia e controle e depende bem menos da medicação, o que reflete positivamente na qualidade de vida.
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6) Quem pode fazer a cirurgia de estimulação cerebral profunda?
A maioria dos pacientes de Parkinson pode fazer a cirurgia de estimulação cerebral profunda, porém nem todos necessitam dela. É importante que seja feita uma triagem pelo especialista para ver quem realmente se beneficia do procedimento. Existe um período na vida do parkinsoniano em que ele responde melhor à cirurgia de estimulação cerebral. Este período geralmente se inicia cinco anos após os primeiros sintomas e, nele, o paciente já apresenta dificuldades com a medicação. Ou seja, o efeito dos remédios é muito curto e induz movimentos involuntários, chamados de discinesias. Este quadro leva o paciente a associar diversas medicações e exige numerosas doses ao longo do dia. Apesar de produzir resposta momentânea, a medicação não surte o efeito como no início da doença. Este é o ponto da doença em que a cirurgia é mais indicada.
Quando o paciente responde bem à medicação, mas não tolera seu uso várias vezes por dia, por apresentar náuseas e sonolência, pode se considerar a cirurgia antes do tempo. A cirurgia também é indicada quando o paciente tem tremor que compromete as atividades do dia a dia e a resposta à medicação está abaixo do esperado para o tremor. Este, em geral, é muito bem tratado com a cirurgia de estimulação cerebral.
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7) Como o paciente é avaliado para saber se é um bom candidato à cirurgia de estimulação cerebral profunda?
Avaliação com teste de levodopa: Em geral, o paciente fica algumas horas sem a medicação e o diagnóstico de Parkinson é verificado. O neurologista avalia o histórico e pontua todos os sintomas motores. Em seguida, o paciente recebe uma dose de levodopa estipulada pelo neurologista e espera o efeito, que normalmente observa no dia a dia. Neste ponto, sob o efeito da medicação, os sintomas são novamente pontuados. Este processo mostra como o paciente responde à medicação e também quais sintomas são mais ou menos controlados.
Avaliação cognitiva e de sintomas neuropsiquiátricos: Com o paciente medicado, a neuropsicóloga avalia diversos pontos da cognição, além de testar atenção, memória, visualização do espaço, cálculos simples, impulsividade, praxia, raciocínio e flexibilidade mental. Também são pesquisados sintomas de alteração do humor, mudanças no sono e efeitos colaterais da medicação.
Ressonância magnética e consulta com neurocirurgião: O paciente é submetido a uma RM para descartar alterações anatômicas. A imagem é analisada pelo neurocirurgião especializado em Parkinson e utilizada na programação computadorizada da cirurgia. Na consulta, dúvidas e riscos são esclarecidos e todos os testes avaliados.
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8) Quais são os riscos da cirurgia de estimulação cerebral profunda?
Há dois riscos que merecem atenção. O primeiro é o de infecção, presente em qualquer cirurgia, mas com probabilidade baixa (em nossa experiência, abaixo de 2% em hospitais de excelência, podendo variar em outros centros). Na maior parte dos casos, resolve-se com antibióticos; em última instância, é necessária a remoção do sistema. O segundo risco, bem menor, é de um eventual sangramento cerebral, na maioria das vezes assintomático e detectado em exames pós-operatórios. Com técnicas modernas, este risco é pequeno, em torno de 1%.
Quando bem indicada e bem realizada, a cirurgia funciona para a grande maioria dos pacientes. A escolha do sistema de estimulação mais indicado deve ser feita pelo neurocirurgião.
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9) A cirurgia de estimulação cerebral profunda cura a doença de Parkinson?
Não. A DBS não interrompe a progressão da doença. Ela reduz de forma importante os sintomas e melhora a qualidade de vida. Muitos pacientes relatam sensação de rejuvenescimento e grande controle dos sintomas por meses ou anos. Reforça-se: a cirurgia não cura a doença; controla os sintomas.
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10) A cirurgia de estimulação cerebral profunda é reversível?
Sim. Todo o sistema pode ser desligado ou removido, se o médico julgar necessário. Ajustes finos podem ser feitos ao longo do tempo pelo neurologista para atender às necessidades de cada paciente.
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11) Quanto tempo dura a bateria do sistema de estimulação cerebral profunda?
Há diversos tipos de sistemas. Em geral, os não‑recarregáveis duram entre 3 e 5 anos, variando conforme a programação necessária. São mais cômodos por não exigirem recargas.
Os sistemas recarregáveis duram, em média, de 9 a 25 anos, porém exigem uma ou duas recargas semanais por indução magnética (1 a 3 horas cada). O cirurgião é o profissional habilitado para indicar o tipo mais adequado.
